a
M

Inschrijven

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het inschrijfformulier.

De assistente zal vervolgens contact met u opnemen. Bedankt.

Inschrijfformulier Huisartsen Warmenhuizen

Persoonsgegevens

Naam
MM slash DD slash JJJJ
M/V(Vereist)

Adres

Legitimatie en Verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?
Was u ooit eerder bij ons ingeschreven?
MM slash DD slash JJJJ

Vorige huisarts

Adres Vorige arts
Toestemming
Delen medische gegevens
Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.

Contact persoon bij noodgevallen

Naam

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.
Adres

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.