a
M

Inschrijven

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het inschrijfformulier.

Bent u inwoner van Tuitjenhorn, Schoorl, Schagen e.o. of Langedijk e.o. dan kunt u zich t.n.o. niet bij ons inschrijven.  

De assistente zal na uw inschrijving contact met u opnemen. Dit kan 10-15 werkdagen duren. Heeft u in de tussentijd een huisarts nodig, bel dan naar de huisartsenpraktijk. Bedankt.

Inschrijfformulier Huisartsen Warmenhuizen

Persoonsgegevens

Naam
DD dash MM dash JJJJ
M/V(Vereist)

(Nieuw of toekomstig) adres

Legitimatie en Verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts

Is uw partner, ouder of kind al bij ons bekend in de praktijk?(Vereist)
Was u ooit eerder bij ons ingeschreven?(Vereist)
Spreekt u de Nederlandse en/of Engelse taal vloeiend?(Vereist)
DD dot MM dot JJJJ

Vorige huisarts

Adres Vorige arts
Toestemming(Vereist)
Delen medische gegevens(Vereist)

Contact persoon bij noodgevallen

Naam

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.
Adres

Medicatieoverzicht

Wanneer uw inschrijving geaccepteerd en voltooid is ontvangt u van de assistente een mail ter bevestiging. Let op! Het proces van inschrijven kan enkele weken duren. Na de bevestiging per mail is het belangrijk om zelf uw medicatieoverzicht op te halen bij uw vorige apotheek en deze afgeven of mailen naar onze huisartsenpraktijk.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.
Geen titel
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.